臭氧局部注射治療偏頭痛的臨床觀察

臭氧局部注射治療偏頭痛的臨床觀察

侯海培，劉會，張佩斯，馬冬冬（中國醫科大學人民醫院，遼寧省人民醫院神經外一科）

摘要

目的：觀察臭氧局部注射治療中、重度偏頭痛的臨床效果。

方法：采用前瞻設計、自身對照方法，選擇2017年4月至2019 年1月我科連續診治的偏頭痛患者55例，中度疼痛（VAS 4~6）32例，重度疼痛（VAS 7~9）23例。取頭痛側或疼痛較重側，于顱周常見扳擊點（額部眶上、顳部、枕部和疼痛固定點）多位點（3~4點）注射臭氧（30μg/mL，≤10mL），注射深度自骨膜至頭皮下層，連續治療2次。疼痛程度緩解50%以上為治療有效，隨訪（256±184）d。

結果：55例中，44例治療有效，有效率80%，VAS評分下降顯著；癥狀緩解50%~<80%（VAS 2~5）12例，占22%（12/55）。在不同隨訪時間療效無統計學差異。

結論：顱外周多位點臭氧局部注射治療中、重度偏頭痛有效，且效果持久，無不良反應，具有與外科神經減壓的類似效果，且無創傷。

關鍵詞：偏頭痛；顱外周扳擊點；固定痛點；臭氧局部注射；臭氧神經減壓；外科神經減壓

偏頭痛是臨床常見的原發性頭痛，其特征為發作性中重度、搏動樣頭痛，多為偏側，發作時疼痛持續數小時至數天，可伴有惡心、嘔吐，環境刺激或活動可加重頭痛，靜息后可緩解。臨床上單獨藥物治療偏頭痛效果較差，頭痛多遷延不愈，嚴重影響患者的生活質量。除藥物治療外，偏頭痛的治療還有物理療法和手術療法，但常有并發癥或不良反應發生。臭氧局部注射是臨床上常見的疼痛治療方法，具有生物學意義上的止痛作用和機械性分離松解局部組織的作用。臭氧局部治療具有操作簡便、安全、不損傷神經、微創、費用低等優點，目前在國內外文獻資料中尚未見到臭氧局部治療偏頭痛的系統研究報告。

本研究以2017年4月至2019年1月我院收治的55例偏頭痛患者作為研究對象，探討臭氧局部注射治療偏頭痛的臨床效果，以期為該病的臨床治療提供參考。

資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年4月至2019年1月期間于我院連續診治的偏頭痛患者55例作為研究對象。所有患者均經藥物治療無效，且癥狀加重或疼痛時間延長，同意接受臭氧局部注射或手術治療。55例患者中，男22例，女33例，平均年齡（56±14）歲；偏頭痛病史<1個月者7例，1個月至1年者8例，>1年者40例，平均10.15年。頭痛類型包括單側頭痛47例，雙側頭痛8例。單側單點疼痛者包括顳部疼痛11例，枕部疼痛5例；單、雙側復合部位疼痛者39例，包括額顳痛13例，額枕痛2例，顳枕痛4例，頂枕痛5例，額顳枕痛12例，額顳頂枕痛3例。所有患者均于就診時行視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS），中度疼痛（VAS 4~6分）32例，重度疼痛（VAS 7~9分）23例。全部病例均經過詳細詢問病史，體格檢查，頭顱、頸部CT或磁共振檢查，排除器質病變。所有患者或合法授權人填寫個人相關信息，并簽署知情同意書。本研究獲得遼寧省人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療原則與方法

所有患者均采用臭氧局部注射治療。治療連續2次，第一次治療有效，第二次強化或補充治療。單側偏頭痛者治療頭痛側，雙側偏頭痛者治療癥狀較重一側。對于多部位疼痛，首次治療取3~4個位點，邊注射邊詢問患者的反應，了解主要扳擊點。第二次強化或補充治療時再側重選取重點部位或補充其他位點。對鼻腔內位點，在經磁共振檢查證實有鼻腔內結構變形并有黏膜局限性壓迫，且其他位點治療效果不佳時，由耳鼻喉科行相關治療，如鼻中隔復位術等。

1.2.2 臭氧注射位點

（1）與枕大神經相關部位，枕骨粗隆旁開20mm，下方30mm；（2）與耳顳神經相關部位，平耳廓上方前10mm；（3）與顴顳神經相關部位，眼外眥外側12mm，上方6mm；（4）與滑車上神經相關部位，以皺眉肌為松解目標，自眶上緣中點至內眥鼻根部緊貼骨緣進入；（5）疼痛固定點。

1.2.3 臭氧注射方法

皮膚局部消毒，用5mL一次性注射器取2%利多卡因注射液5mL，每個注射點行全層局部麻醉（1mL），進針時避開血管，并減少進針疼痛。取濃度30μg/mL臭氧10mL，自骨膜層開始注入直至皮下層，局部組織迅速隆起且患者有脹痛感即可停止注射，一般注射3~5個位點，每個位點不超過10mL。若遇到注氣阻力，則改為少量、分次、加壓推入，注氣時注意回吸無血。注氣時，氣體易向腮部、上下眼瞼集聚，注意用手指壓迫限定氣體走向。注射臭氧氣體時，患者會感受到短時的脹痛，隨注氣停止而終止。治療1d后組織內積氣吸收，2~3d內注射針道有壓痛，無其他明顯不良反應。在臭氧治療過程中，不給予其他藥物或非藥物性治療。

1.2.4 療效評估

（1）采用VAS對疼痛程度進行分級，評分為10分制（0~10），0為無痛，10為難以忍受的劇烈疼痛，并依據VAS加權計算方法對療效進行評估。計算疼痛緩解率=（治療前VAS-治療后VAS）/治療前VAS×100%。（2）臭氧局部注射后2h即行療 效評定經1~2次治療效果良好并能維持效果7d以上的患者納入有效治療隨訪病例。本組的有效治療病例均為疼痛緩解50%以上病例，即VAS減少50%以上，主要伴隨癥狀消失，止痛藥物停用或明顯減量；疼痛緩解80%以上病例為VAS減少80%以上，伴隨癥狀全部消失，止痛藥物全部停用。雙側治療并評估疼痛較重一側，多數治療一側有效，對側也隨之緩解；對側仍有疼痛者可給予對側評估和治療，最終評估以存在癥狀較重側為準。7d內疼痛癥狀復發者，可認為該患者不適合臭氧局部注射治療，歸入治療無效病例。

1.2.5 隨訪

從治療后第8天開始，每6個月（180d）電話隨訪1次，并記錄病情變化情況。每個隨訪時間點包含該時間點所有疼痛減輕50%以上病例。本組病例平均隨（256±184.1）d。隨訪期間若癥狀復發、失聯、死亡，則有效治療時間終止，不再進入下次隨訪記錄和統計。

1.3 統計學分析

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布者用`x±s 表示，2組間比較采用 t 檢驗。計數資料用率（%）表示，多組間比較采用 x² 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

2.1 臭氧局部注射治療偏頭痛的效果

本組55例患者中，經1~2次臭氧局部注射治療后，疼痛癥狀明顯緩解者44例，疼痛無明顯緩解者11例。因此，本組臭氧治療有效率為80%（44/55）。44例治療有效患者治療前VAS評分（6.34±1.8）較治療后（1.07±1.34）顯著降低（t=20.8，P<0.01）。癥狀緩解≥80%者（VAS0~2分）32例，占治療有效病例73%（32/44），占全部治療病例58%（32/55）；癥狀緩解50%~<80%（VAS 2~5分）者12例，占治療有效病例27%（12/44），占全部病例22%（12/55）。

2.2 臭氧局部注射治療偏頭痛在不同隨訪時間點的效果

于治療后（連續2次注射完成）第8、180和360天進行第一、二、三次隨訪。記錄各隨訪時間點疼痛緩解50%~<80%病例組及疼痛緩解≥80%病例組（包含癥狀完全消失病例數）患者數量及構成比，并對其進行比較，未見統計學差異（P>0.05）。表明本組病例在隨訪期間疼痛緩解效果并未隨治療時間延長而變差。見表1。

2.3 并發癥或不良反應

臭氧局部注射治療操作相對簡單、安全；患者治療依從性良好。僅見注入氣體時有短時中度疼痛，注氣停止后即中止；治療后數小時內局部脹感，可耐受，并逐漸緩解；1d后氣體完全吸收；進針部位偶見局部皮下淤血，進針點壓痛1~2d后消失。無其他不良反應。

討論

臨床上應用的臭氧為O₃+O₂的混合氣體。O₃的化學活性極強，與機體組織接觸后，發生的生物學效應主要包括：（1）氧化椎間盤髓核內的蛋白多糖，使髓核水分脫失，減少對神經根的壓迫；（2）刺激免疫抑制因子白細胞介素-10、轉化生長因子β1的釋放，從而抑制超強免疫反應，減少炎癥反應；（3）刺激內皮細胞釋放一氧化氮及血小板源性生長因子等物質，引起血管擴張，局部微循環得到改善，減輕炎性滲出等。

LU等研究發現，臭氧可緩解神經病理性疼痛，其機制為臭氧能夠激活5’-單磷酸腺苷激活的蛋白激酶（adenosine5’-monophosphate-activated protein kinase，AMPK），使磷酸化的AMPK水平升高，從分子水平抑制疼痛的發生。研究表明，臭氧可促進損傷神經的恢復和再生，被認為與抗氧化應激作用有關。有研究者對1例腓總神經壓迫患者行腓總神經走行路徑臭氧注射，注射后行CT檢查發現，腓總神經與脛骨、脛前肌群分離，腓總神經壓迫解除。卓錦釗等在應用臭氧對岡上肌肌腱炎進行臨床治療中發現，單獨局部注射臭氧后產生的壓力對粘連的組織可產生機械性分離作用。丁彥濤對165例腕管綜合征行針刀聯合臭氧注射治療并隨訪3個月以上，發現明顯緩解率65.45%，總有效率89.70%，認為臭氧的作用機制與氣體對粘連的組織起到機械性分離作用有關。BAHRAMI等在臭氧局部注射治療腕管綜合征的隨機對照臨床研究中，對20例患者隨訪10周，發現治療前后VAS、功能狀態評分、感覺神經動作電位及復合運動神經動作電位等均出現顯著統計學意義的改善，認為其治療機制包括臭氧的生物學作用，如免疫調節、止痛抗炎、抗氧化應激、改善血液循環等，以及間接的機械減壓作用，神經陷落嵌壓部位組織氧合增加，靜脈和淋巴滲出減少，從而減輕了對神經的壓迫。本研究應用臭氧在顱周多位點局部注射治療偏頭痛，治療理念來源于外科手術“扳機點”減壓，治療方法來源于臭氧局部治療中的物理作用和生物化學作用，獲得了良好的止痛與預防發作效果。

本研究中，臭氧顱周多位點局部注射治療偏頭痛的效果與手術減壓療效相當。本組55例患者中，有11例（20%）患者臭氧治療無效，其中7例患者接受了手術治療，術后6例有效，1例無效。研究發現，部分偏頭痛手術治療患者術中可見神經被骨嵴壓迫、增生組織包埋、血管纏繞或神經穿行于肌肉中等情況。筆者在手術中也發現有部分患者的神經與結締組織或脂肪組織、血管等結構緊密結合在一起，形成團塊硬結，這種情形往往伴隨著頑固、嚴重的固定點疼痛，其組織形態改變可能無法被臭氧張力松解，故需要手術機械分離，這可能是臭氧局部注射治療尚不能完全代替手術治療的原因所在。

綜上所述，顱外周多位點臭氧局部注射治療中、重度偏頭痛有效，且效果持久，無創，無不良反應，值得在臨床上推廣應用。

----本文摘自《中國醫科大學學報》2021年9月第50卷第9期

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